Pruebas de cernimiento en recién nacidos

Por: Doris Rivera, MS, MT(ASCP), Neyda Henríquez, MT(ASCP), Yadhira Ramírez, MS, MT(ASCP), Alfredo Chardón, MT, Evelyn Cruz, MT(ASCP), Nellie Velázquez, MT(MLS), Yisel Pagán, MS, MT(MLS), Sulay Rivera, MS, PhD
Colaboración del Colegio de Tecnólogos Médicos de Puerto Rico

Cernimiento Neonatal en Puerto Rico

Puerto Rico cuenta con el Centro de Enfermedades Hereditarias y su Programa de Cernimiento Neonatal (PCN), el cual fue fundado hace alrededor de 30 años por el Dr. Pedro J. Santiago Borrero. A finales de los años 70, el Dr. Santiago comenzó realizando estudios pilotos sobre las enfermedades hereditarias más importantes, como la fenilcetonuria, el hipotiroidismo congénito y la anemia falciforme en el Hospital Pediátrico Universitario del Centro Médico. Estos estudios demostraron la importancia de realizar pruebas de cernimiento a todos los recién nacidos. Gracias a las pruebas de cernimiento neonatal se ha podido reducir la morbilidad y mortalidad en los niños con estas enfermedades alrededor del mundo.

¿Por qué son importantes estas pruebas de cernimiento?

Estas pruebas nos ayudan a diagnosticar y a tratar a los bebés recién nacidos antes de que presenten síntomas de su enfermedad y estén a riesgo de sufrir daños permanentes y hasta la muerte. Generalmente, los síntomas no pueden observase al nacer, y los bebés parecen ser saludables. Sin embargo, al momento de aparecer los síntomas, ya ha ocurrido algún daño lo cual en muchas ocasiones es irreparable. Por tal razón es importante realizar las pruebas a tiempo, ya que algunos con tan solo tratarlos con un medicamento o llevar una dieta especial les permite crecer de manera saludable.

¿Dónde y cómo se hacen las pruebas de cernimiento?

El PCN de Puerto Rico pertenece a la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas y está ubicado en el Hospital Pediátrico Universitario del Centro Médico. El PCN ha evolucionado a través del tiempo y actualmente realiza pruebas para el monitoreo de más de 40 enfermedades hereditarias. Estas pruebas son recomendadas por el Colegio Americano de Genética Médica, Salud Federal y el Consejo de Enfermedades Hereditarias de Puerto Rico. Actualmente son requeridas por la Ley 84 del 2 de julio del 1987 enmendada por la Ley 129 del 21 de julio del 2015 y el Reglamento del Secretario de Salud Núm. 151. Además, el PCN cuenta con un amplio grupo de profesionales que incluye médicos, investigadores, consejera genética, tecnólogos médicos, asistentes de laboratorio, personal administrativo y de registro de datos, los cuales trabajan por la salud de nuestros niños.

El Laboratorio de Enfermedades Hereditarias, el cual pertenece al PCN, es el lugar donde se realizan las pruebas de cernimiento por tecnólogos médicos, colegiados, registrados y especializados en estas pruebas. Este laboratorio es el único autorizado en Puerto Rico para ofrecer este servicio y está acreditado por el Departamento de Salud de Puerto Rico, la Comisión Conjunta de Hospitales y CLIA (“Clinical Laboratory Improvent Amendments”).

Antes de darse de alta del hospital donde nace el bebé, se le tomará una muestra de varias gotas de sangre del talón en una boleta especial. Esta muestra se toma al cabo de las 24 horas de nacido y después de haber ingerido leche. El personal de la sala de recién nacidos o “nursery” se encargará de enviar la muestra al laboratorio para ser analizada. Con tan solo tomar unas gotas de sangre del talón del recién nacido, se pueden identificar las siguientes enfermedades hereditarias: Hemoglobinopatías (Anemia Falciforme), Hipotiroidismo Primario, Galactosemia, Hiperplasia Adrenal Congénita, Fenilcetonuria y otras Aminoacidopatías, Acídemias Orgánicas, Desórdenes de Oxidación de Ácidos Grasos, Fibrosis Quística, Deficiencia de Biotinidasa e Inmunodeficiencia Severa Combinada (SCID).

Enfermedades hereditarias incluidas en panel de cernimiento neonatal

Hemoglobinopatías:

Es un grupo de trastornos de las células rojas de la sangre, donde se afectan la estructura y la producción de hemoglobina. La hemoglobina es una proteína que se encarga principalmente de llevar el oxígeno a todos los tejidos y órganos del cuerpo.

Anemia falciforme:

Entre las hemoglobinopatías más comunes se encuentra la Anemia Falciforme, mejor conocida en inglés como “Sickle Cell Anemia” o como Falcemia en otras islas del Caribe. Es causada por un cambio en la estructura de la hemoglobina (hemoglobina S) que hace que la célula roja cambie su forma y se ponga rígida. Esto provoca obstrucciones en los capilares, venas y arterias que llevan la sangre a los diferentes órganos del cuerpo. La Anemia Falciforme afecta mayormente a personas norteamericanas y latinoamericanas, especialmente de descendencia afro-caribeña. Ocurre en alrededor de 1 en cada 4,000 nacimientos en PR. Algunos síntomas de la Anemia Falciforme pueden incluir anemia severa, crisis de dolor frecuentes, piel amarillenta, infecciones serias y otras complicaciones. La prueba de detección en el PCN se realiza a través de electroforesis de hemoglobina. El tratamiento puede variar de acuerdo con los síntomas, pero principalmente consiste en antibióticos, ácido fólico, buena hidratación, transfusiones de sangre y medicamentos como Hidroxiurea.

EL PCN también identifica los portadores de hemoglobina S y les ofrece consejería genética a las familias. Estos portadores heredaron la variante de uno de sus padres, pero no expresan la enfermedad. La frecuencia de estos portadores es de 1 en 50.

Hipotiroidismo primario:

El bebé afectado con hipotiroidismo primario no produce las cantidades adecuadas de tiroxina (hormona producida por la glándula tiroidea) causando unos valores elevados en la hormona estimulante de tiroides mejor conocida como TSH por sus siglas en inglés. Los niveles elevados de TSH en un bebé podrían causar daño irreversible en el desarrollo de este si no se corrigen a tiempo. Esta condición genética ocurre aproximadamente en 1 de cada 4,000 nacimientos en Puerto Rico. Debido a que la tiroxina es necesaria para el funcionamiento y desarrollo adecuado del recién nacido, monitoreamos los niveles de TSHyde esta forma podemos evitar daño permanente. La prueba de TSH debe realizarse al recién nacido luego de 24 horas de nacido. Una vez se identifica el paciente, se refiere al endocrinólogo para el tratamiento correspondiente que incluye suplir la hormona que tiene deficiente.

Hiperplasia adrenal congénita (HAC):

La hiperplasia adrenal congénita (HAC) se caracteriza porque el bebé nace con la deficiencia de producir adecuadamente cortisol y aldosterona, hormonas importantes en nuestro cuerpo. El cortisol es esencial para metabolizar azúcar y la aldosterona nos regula la retención de sal en los riñones. El recién nacido con HAC podría tener una crisis adrenal con deshidratación, shock y hasta la muerte si no es manejado adecuadamente. Analizando los niveles de la hormona 17OHP podemos detectar al bebé con esta enfermedad. En Puerto Rico, la incidencia de HAC ocurre en alrededor de 1 de cada 18,000 nacimientos. Supliéndole hidrocortisona y los medicamentos necesarios se puede corregir esta deficiencia.

Fibrosis quística (CF):

Los bebés con fibrosis quística presentan secreciones bien espesas en diferentes órganos. Esta mucosidad se acumula en las vías respiratorias, pulmones, páncreas e intestinos causándole complicaciones respiratorias e intestinales entre otras. El paciente con CF por lo regular tiene infecciones pulmonares y serios problemas digestivos. La frecuencia de CF en Puerto Rico es deaproximadamente1 de cada 27,000 nacimientos. Analizando los niveles de tripsinógeno, enzima producida en el páncreas, podemos detectar si el bebé tiene esta condición. La importancia de su detección temprana resulta en un manejo adecuado de la condición mejorando la calidad de vida del paciente. El tratamiento consiste en medicamentos para manejar los síntomas.

Desórdenes Metabólicos:

Para la mayoría de los diferentes desórdenes metabólicos se utiliza la metodología de espectrometría de masa en tándem (MS/MS), la cual nos ayuda a analizar los diferentes marcadores para estas condiciones. Estos desórdenes se dividen en tres grupos: desórdenes de aminoácidos (AA), desórdenes de oxidación de ácidos grasos (FAOD) y desórdenes de acidemias orgánicas (OA). En estas condiciones, los pacientes tienen defectos en diferentes procesos metabólicos.

Desórdenes de Aminoácidos:

Los Desórdenes de Aminoácidos que detectamos como condiciones primarias son Fenilcetonuria (PKU), Citrulinemia (CIT-I), Homocistinuria (HCY), Tirosinemia (TYR II y TYR III), “Maple Syrup Urine Disease” (MSUD) y “Argininosuccinic Aciduria” (ASA). Recién nacidos con algunas de estas condiciones podrían presentar síntomas como letargo, anorexia, vómitos, convulsiones, hiperamonemia, coma, problemas en el desarrollo y cognitivos.

La Fenilcetonuria (PKU) es una de las condiciones más comunes en nuestra población. Ocurre en alrededor de 1 en cada 18,000 nacimientos en PR. Los pacientes con esta enfermedad tienen deficiencia procesando la fenilalanina, un componente de las proteínas. De no ser tratados a tiempo, la fenilalanina se acumula y causa daño al cerebro. Sin tratamiento, estos niños tendrán retraso en el desarrollo y retardación mental irreversible. Otros síntomas que podrían presentar son erupciones en la piel, convulsiones, hiperactividad, olor peculiar y disminución en la pigmentación del cabello y piel. El tratamiento consiste en una dieta baja en fenilalanina y vigilancia cuidadosa de por vida.

Desórdenes de Acidemias Orgánicas (OA)

Las acidemias orgánicas son causadas por defectos en el metabolismo de aminoácidos y grasas cuya consecuencia es la acumulación de ácidos en la sangre. Estas incluyen, pero no se limitan a: acidemia propiónica, acidemia metilmalónica, acidemia isovalérica y acidemia glutárica.

De no detectarse a tiempo estas condiciones, los ácidos viajan a través del torrente sanguíneo afectando todos los órganos del cuerpo causando problemas tales como defectos en el desarrollo intelectual, convulsiones, riesgo a infartos cerebrales; daño al hígado, riñón y médula ósea. Los síntomas se manifiestan rápidamente y su manejo requiere de diálisis, medicamentos y dieta.

Desórdenes de Oxidación de Ácidos Grasos (FAOD por sus siglas en inglés):

Los FAODs son los más comunes y ocurren en alrededor de 1 en 10,000 nacimientos en PR. Estas enfermedades son causadas por defectos en el procesamiento o transporte de ácidos grasos, lo cual limita su disponibilidad para la producción de energía en varios tejidos. En algunos casos, también pueden causar la acumulación de grasas en varios órganos afectando así su funcionamiento. Estas incluyen, pero no se limitan a, deficiencia de carnitina, deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD, por sus siglas en inglés), deficiencia de 3-hidroxi acil-CoA deshidrogenasa de la cadena larga (LCHAD, por sus siglas en inglés), deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta (SCAD, por sus siglas en inglés), y deficiencia en transportadores de carnitina.

En general, el tratamiento para estas condiciones es alimentación de 3 a 4 horas para evitar la hipoglicemia, y dieta baja en grasas.

Otros desórdenes metabólicos

Los desórdenes metabólicos que monitoreamos con ensayos enzimáticos son: galactosemia y deficiencia en biotinidasa. La galactosemia es una enfermedad hereditaria caracterizada por la incapacidad de metabolizar la galactosa, un azúcar presente en la leche. Si esta enfermedad no se detecta y trata en los primeros días de vida, los niños sufren daño en el cerebro, hígado, y otros tejidos, lo cual resulta en retraso de su desarrollo físico y mental, piel amarillenta, tendencias hemorrágicas y un alto riesgo de infecciones graves y hasta la muerte. Su tratamiento consiste principalmente de una dieta libre de galactosa de por vida. La galactosemia clásica ocurre alrededor de 1 en 50,000 nacimientos en PR, sin embargo, la galactosemia Duarte es más frecuente.

La deficiencia de biotinidasa es un error metabólico que afecta al reciclaje de la vitamina biotina. Esta vitamina es esencial en el procesamiento de proteínas, y en la síntesis de grasas y azúcares. De no detectarse a tiempo, los síntomas incluyen: “seizures”, “rash”, pérdida de cabello, hipotonía, ataxia, pérdida de audición, atrofia del nervio óptico, retraso en el desarrollo, y acidosis metabólica. El tratamiento es simple y consiste de administración oral de biotina diariamente. La deficiencia en biotinidasa ocurre alrededor de 1 en 25,000 nacimientos en PR.

Inmunodeficiencia Severa Combinada (SCID, por sus siglas en inglés)

SCID se monitorea en PR con un ensayo molecular donde se analiza un marcador de las células T. Esta condición se debe a un defecto genético en la producción de células T que provoca que el sistema inmunológico no se desarrolle, ni funcione correctamente resultando en serias infecciones. La mayoría de los niños nacen sin síntomas, pero durante los primeros meses de vida comienzan a padecer de infecciones recurrentes en distintas partes del cuerpo. Sin tratamiento, estas infecciones causan la muerte en los primeros años de vida. Estos pacientes son referidos al inmunólogo y otros especialistas para su seguimiento. El tratamiento de elección es el trasplante de médula ósea, pues sin recibir este trasplante, los niños fallecen durante sus primeros años. Resultados de un estudio piloto realizado en PR sugieren una incidencia estimada de 1 en 60,000.

Futuro del Programa de Cernimiento Neonatal

Entre las metas del programa se encuentra continuar expandiendo la lista de condiciones que se monitorean. En los próximos años se considerará añadir otros analitos al panel de desórdenes metabólicos para poder detectar condiciones como Tirosinemia Tipo I (TYR I), adrenoleucodistrofia y desórdenes lisosomales como “Glycogen Storage Disease Type II” (POMPE) y “Mucopolysaccharidosis Type I” (MPS-I). De igual forma, se está considerando añadir un ensayo molecular para atrofia muscular espinal (SMA por sus siglas en inglés).

Referencias

• Cernimiento Neonatal en Puerto Rico: Pruebas que salvan vidas. (2015, octubre 25). El Nuevo Día, pp. 1-4.
• Programa de Cernimiento Neonatal de PR. (2015). Historia y Condiciones Detectadas. Recuperado de http://www.pcnpr.rcm.upr.edu
• CDC, APHL. (2015). Hemoglobinopathies: Current Practice for Screening, Confirmation and Follow –up.
• PerkinElmer (2008-2012), Handbook of Metabolic and Other Inherited Disorders.
• A Physician’s Quick Reference to the. Follow-up of Abnormal Newborn Screens, Biochemical Genetics Laboratory, John T. MacDonald Foundation Center of Medical Genetics, The University of Miami, 2nd Edition, April 2007