Lo último sobre “gluten-free” y enfermedad celiaca Medicina, nutrición y tecnología

Carlos Micames Cáceres, MD, AGAF, FASGE
Aida N. Sisco Oquendo, RDN, LND, DEPR, DysC
Madeline A. Velázquez Méndez, testimonio

Las personas con enfermedad celiaca presentan múltiples síntomas a causa de la exposición al gluten; una proteína presente en el trigo, el centeno y la cebada. Esta enfermedad es sistémica autoinmune, porque el sistema inmunológico ataca células sanas del tracto digestivo y otras partes del cuerpo.

Síntomas y diagnóstico.

Las dietas libre de gluten son más populares en la población a causa de diversos síntomas o condiciones. De hecho, hay personas que se identifican como “sensitivos” al gluten sin tener enfermedad celiaca (sensitividad al gluten no celiaca-SGNC).

La incidencia de esta enfermedad incrementó en años recientes. En EEUU la prevalencia aumentó por un factor de cinco y se estima que el número de casos con enfermedad celiaca (EC) se duplicará cada 15 años[1]. Este aumento también se ha visto en países y regiones del mundo, en desarrollo, como África y Asia. Esto, a medida que adoptan una dieta más “occidental” que contiene una mayor exposición a harinas. Por eso, su reconocimiento y detección aumentó. En Latinoamérica la prevalencia es similar a la de Europa, en particular en regiones con una población de descendencia caucásica[2].

El hecho de tener síntomas que se manifiesten o exacerben al ingerir alimentos con gluten, no es suficiente criterio para hacer un diagnóstico. El paciente celiaco tiene susceptibilidad genética y reacción al gluten, lo que resulta en inflamación y daño del intestino delgado. Por lo general, los niños presentan sus síntomas clásicos contrario a los adultos, a quienes no les sucede tan frecuente. Es común que en niños se manifieste con dolor abdominal recurrente o problemas de crecimiento (baja estatura, fracaso para prosperar). Apenas un 10% de casos pediátricos se presentan con diarreas; en particular aquellos diagnosticados en edades bien tempranas. Hay algunos niños que son obesos a pesar de tener esta condición[3].

Aunque la diarrea suele ser un síntoma que hace sospechar al médico, la mayor parte de adultos diagnosticados con EC no padecen de este síntoma[4]. Los adultos celiacos, suelen presentar síntomas atípicos como anemia, osteoporosis, “rash” (dermatitis herpetiformis como muestra la Foto A), dolor abdominal, infertilidad, deficiencia de vitaminas y problemas neurosiquiátricos. Se estima que hasta un 22% de pacientes celiacos desarrollan trastornos neurológicos y siquiátricos[5]. Algunas manifestaciones incluyen: ataxia[6], convulsiones[7], neuropatía periferal[8], y trastornos siquiátricos como depresión, ansiedad, déficit de atención e hiperactividad, autismo y esquizofrenia. Estudios con números pequeños de pacientes celiacos y SGNCs, demostraron mejoría de estos síntomas neurosiquiátricos al eliminar gluten de la dieta.⁷ Aunque el resultado de este estudio es prometedor, esperamos que se replique con un mayor número de pacientes. Así se podrá concluir; si eliminar el gluten es efectivo o no, para estos síntomas específicos.

Cuando se sospecha padecer la EC, se recomienda una evaluación inicial con pruebas serológicas de sangre. Antes de hacerse estas pruebas, es importante no reducir o eliminar la ingesta de gluten para evitar que se alteren los resultados. La presencia de inmunoglobulina A (IgA) contra la transglutaminasa tisular (TTG – tissue transglutaminase) es la más precisa y debe ser la utilizada[9]. Hay una mayor incidencia de deficiencia de IgA en pacientes celiacos comparados con la población en general. Si al verificar el nivel total de lgA, se detecta un nivel bajo de esta inmunoglobulina; se recomienda entonces otro tipo de pruebas. En estos casos, las pruebas de anticuerpos contra la gliadina o endomiseo ya no son recomendadas porque tienen una precisión diagnóstica inferior. Se debe medir el nivel de la inmunoglobulina G (IgG) contra el péptido de gliadina deaminado (DGP – deamidated gliadin peptide), porque es más útil en la detección de hasta un 80% de casos con EC y deficiencia de IgA[10].

Es esencial confirmar los resultados positivos en estas pruebas con una biopsia de intestino delgado para evitar resultados que puedan ser falsamente positivos. Esto se obtiene mediante una endoscopia de tracto digestivo superior, o esofagogastroduodenoscopia. Este estudio que se hace bajo los efectos de sedación intravenosa. Durante el mismo, se obtienen muestras del comienzo del intestino delgado, conocido como el duodeno, y se envían para patología a ser analizadas. Los cambios patológicos pueden suceder en parches, o sea que se recomienda tomar un mínimo de cuatro muestras de la segunda o tercera porción del duodeno. Asimismo, una del bulbo duodenal para aumentar la probabilidad de detectar la condición[11].

La EC sucede solo en individuos con la predisposición genética. La prueba para determinar la presencia de los alelos HLA-DQ2 y –DQ8 ayuda a determinar la susceptibilidad genética de cada individuo. Esta prueba posee un valor predictivo negativo de casi un 100%. Por eso, es más útil para descartar la posibilidad de la EC en pacientes con diagnóstico incierto[12]. También, es útil para hacer el diagnóstico en pacientes que eliminan el gluten de su dieta[13] y no quieren volver a ingerir alimentos regulares. Al no tener esta exposición, las pruebas serológicas pueden resultar negativas y no reflejar los cambios esperados en las biopsias de duodeno. Se estima que un 20-30% de la población en Europa y EEUU contienen los alelos HLA-DQ2/DQ8, lo cual los hace susceptibles. Sin embargo, solo entre uno y tres por ciento de ellos manifestarán la condición[14]. Esto indica que existen otros factores ambientales o inmunológicos para el desarrollo de esta enfermedad aún sin identificar.

Hablemos de Nutrición.

La absorción de nutrimentos se afecta con la enfermedad celiaca (EC). Por eso, una vez es diagnosticada, se debe tomar acción en la alimentación para evitar comprometer su estado óptimo de salud. La dieta y productos sin gluten (“gluten-free”) tienden a ser bajos en: Vitaminas del Complejo B, Calcio, Vitamina D, Hierro, Zinc Magnesio y Fibra.

Su Nutricionista – Dietista trabajará para la prescripción dietaria correcta, educación y seguimientos de tolerancia[15]. El enfoque de la Terapia Médico Nutricional se basa en dos áreas principales: identificar las fuentes de gluten y evitar la contaminación cruzada con partículas de gluten o derivados en la preparación, empaque o ingredientes de comidas.

Identificación de Fuentes de Gluten:

La educación sobre gluten va desde la selección de alimentos/bebidas, leer la etiqueta nutricional e identificar ingredientes, entre otros. La Figura A muestra algunas precauciones que se deben tener para evitar la exposición.

Prevenir la Contaminación Cruzada:

El cuidado en la preparación de alimentos libres de gluten es vital para mantenerlos así. Se debe tomar precaución antes, durante y después de la preparación de alimentos[16]:

Al comer o hacer compras de alimentos pueden surgir dudas adicionales sobre cómo identificar alimentos sin gluten. La tecnología podría ser una herramienta muy valiosa y de gran ayuda en el empoderamiento. Asimismo, un complemento perfecto a las intervenciones con su Nutricionista – Dietista

Hablemos de Tecnologías

La puertorriqueña Madeline A. Velázquez Méndez, fue diagnosticada con EC a sus 17 años. Al principio, consideró el diagnóstico devastador: “Me apasiona cocinar y comer; pensé que nunca más disfrutaría de esas experiencias al tener una nueva dieta limitada”, expresó. Ella supo que no estaba sola. Según la Fundación de Enfermedad Celiaca (CDF, por sus siglas en inglés) un 2% de la población tiene esta condición. Con el tiempo encontró herramientas que le ayudaron a controlar la enfermedad. “Ahora soy universitaria, y a pesar del ajetreo, considero que es muy fácil llevar una dieta libre de gluten por completo”, añadió. Muchos restaurantes y supermercados ofrecen una variedad de productos “gluten free”. Madeline, no se cohíbe en lo absoluto de tener nuevas experiencias gastronómicas. Existen fuentes de información confiables para ayudar a cualquier celiaco. Ella recomienda las siguientes aplicaciones de celular en cualquier momento que tenga alguna duda.

“Yo no sufro con la EC porque mis alternativas son ilimitadas”, expresó la estudiante de Microbiología Industrial. Aún la comida es parte importante y especial de su vida. “Aprendí que comer sin gluten es fácil de lograr, nunca me había sentido tan saludable en toda mi vida”, añadió.

Madeline aprendió mucho sobre los alimentos que ingiere y retomó el control de su vida y de la enfermedad. De hecho, disfruta de cada experiencia nueva y positiva. “La enfermedad celiaca es solo una “enfermedad” si permites que te controle” concluyó entusiasmada con que las herramientas que recomienda sean de gran ayuda a compañeros celiacos.

[1] Lionetti E, Catassi C. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical mainfestations, and treatment. International Reviews of Immunology 2011; 30: 219-31.

[2] Parra-Medina R, Malaro-Gonzalez N, Rojas-Villarraga A, et al. Prevalence of celiac disease in Latin America: a systematic review and meta-regression. PLoS ONE 2015; 10: e0124040.

[3] Reilly NR, Aguilar K, Hassid BG, et al. Celiac disease in normal-weight and overweight children: clinical features and growth outcomes following a gluten-free diet. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2011; 53: 528-31.

[4] Lebwohl B, Ludvigsson JF, Green PH. Celiac Disease and non-celiac gluten sensitivity. BMJ 2015; 351: h347.

[5] Briani C, Zara G, Alaedani, et al. Neurological complications of celiac disease and autoimmune mechanisms: A prospective study. Journal of Neuroimmunology 2008; 195: 171-75.

[6] Hadjivassiliou M, Grunewald R, Sharrack B, et al. Gluten ataxia in perspective: Epidemiology, genetic susceptibility and clinical characteristics. Brain 2003; 126: 685-91.

[7] Chin RL, Latov N, Green PH, et al. Neurologic complications of celiac disease. Journal of Clinical Neuromuscular Disease 2004; 5: 129-37.

[8] Hadjivassiliou M, Rao DG, Wharton SB, et al. Sensory ganglionopathy due to gluten sensitivity. Neurology 2010; 75: 1003-08.

[9] Lewis NR, Scott BB. Meta-analysis: deamidated gliadin peptide antibody and tissue transglutaminase antibody compared as screening tests for coeliac disase. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2010; 31: 73-81.

[10] Ontiveros N, Hardy MY, Cabrera-Chavez F. Assessing of celiac disease and nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology Research and Practice 2015: 723954.

[11] Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. Diagnosis and management of celiac disease. American Journal of Gastroenterology 2013; 108: 656-76.

[12] Kaukinen K, Partanen J, Maki M, et al. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. American Journal of Gastroenterology 2002; 97: 695-99.

[13] Jackson JR, Eaton WW, Cascella NG. Neurologic and psychiatric manifestations of celiac disease and gluten sensitivity. Psychiatric Quaterly 2012; 83: 91-102.

[14] Hill ID, Dirks MH, Liptak GS. Guidelines for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 40: 1-19.

[15] Kupper C. Dietary Guidelines and Implementation for Celiac Disease. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15825119.Accesado Febrero 1,2018.

[16] Academy of Nutrition and Dietetics. Avoid Gluten Cross-Contamination. http://www.eatright.org/resource/health/diseases-and-conditions/celiac-disease/avoiding-gluten-crosscontamination. Accesado Febrero 1,2018.